Header image  
Verzekeringsmakelaars  
  [ HOME ]
 
 

Voor een vrijblijvende offerte U gelieve ons de volgende gegevens te bezorgen:

Naam Firma
Adres
Postcode en Plaats

Gelieve een lijst te bezorgen (of hieronder in te vullen, naar voorbeeld) met daarop:

  1. Naam van alle personen die aangesloten dienen te worden
    (Een regelement dient opgesteld te worden wie kan toetreden en wie niet)
  2. M of V
  3. geboortedatum
  4. brutojaarloon van ieder persoon
  5. indien ook familieleden dienen aangesloten te worden : samenstelling van het gezin
Waarborgen:
Kruis de waarborgen
aan die uw
belangstelling genieten:
Kapitaal Overlijden
Pensioenkapitaal
Hospitalisatie
Rente bij arbeidsongeschiktheid
Maximale premie
(die het bedrijf wenst de
besteden aan deze
groepsverzekering)
EURO
Offerte te sturen via
E-mail
Telefoon
Fax
Post
Email/nummer

T.a.v.