Header image  
Verzekeringsmakelaars  
  [ HOME ]
 
 

Voor een vrijblijvende offerte U gelieve ons de volgende gegevens te bezorgen per te verzekeren voertuig:

Naam verzekeringnemer
(of:gebruikelijke bestuurder)
Adres
Postcode en Plaats
Geboortedatum
(DD/MM/JJJJ)
Beroep
Datum rijbewijs
(DD/MM/JJJJ)
Merk voertuig
Type Voertuig
Cilinderinhoud CC
Bouwjaar
(JJJJ)
(Voor brand en diefstal)
Kataloguswaarde+toebehoren
EURO (excl.BTW.)
Is U de gebruikelijke bestuurder van een moto EN een auto? Ja
Neen
Offerte te sturen via
E-mail
Telefoon
Fax
Post
Email/nummer

T.a.v.