Header image  
Verzekeringsmakelaars  
  [ HOME ]
 
 

Voor een vrijblijvende offerte U gelieve ons de volgende gegevens te bezorgen per te verzekeren voertuig:

Naam verzekeringnemer
(of:gebruikelijke bestuurder)
Straat
Postcode en Plaats
Geboortedatum
(DD/MM/JJJJ)
Beroep
Huidige Bonus-Malus
Datum rijbewijs
(DD/MM/JJJJ)
Voortuig bestemd voor Beroepsgebruik

Privégebruik
Merk voertuig
Type Voertuig
Sportkenmerken Aankruisen indien van toepassing
4X4 Aankruisen indien van toepassing
Vermogen in Kilowatt KW
Bouwjaar (JJJJ)
Aantal zitplaatsen
(zonder bestuurder)
(Indien Omnium)
Kataloguswaarde+toebehoren
EURO (excl.BTW.)
(Indien aanhangwagen)
Hoogst toegelaten gewicht
KG
Offerte te sturen via
E-mail
Telefoon
Fax
Post
E-mail/nummer

T.a.v.