Header image  
Verzekeringsmakelaars  
  [ HOME ]
 
 

Voor een vrijblijvende offerte U gelieve ons de volgende gegevens te bezorgen per te verzekeren voertuig:

Naam verzekeringnemer
(of:gebruikelijke bestuurder)
Straat
Postcode en Plaats
Geboortedatum
(DD/MM/JJJJ)
Beroep
(of activiteit van de firma)
Vervoer eigen rekening Aankruisen indien van toepassing
Vervoer rekening derden Aankruisen indien van toepassing
Vervoer ADR producten?
Zo ja, welke
Aantal km per jaar minder dan 60.000 km per jaar
meer dan 60.000 km per jaar
Plaats v/h vervoer

Enkel in België
Enkel in de BENELUX
Enkel in de EU (Europese Unie)

Merk voertuig
Type Voertuig
Vermogen in Kilowatt KW
Bouwjaar
(JJJJ)
Cilinderinhoud CC
Hoogst toegelaten gewicht Ton
Aantal zitplaatsen
(zonder bestuurder)
(Indien Omnium)
Kataloguswaarde+toebehoren
EURO (excl.BTW.)
Soort aanhangwagen Oplegger
Aanhangwagen
Merk
Bouwjaar
Hoogst toegelaten gewicht Ton
(Indien Omnium)
Kataloguswaarde+toebehoren
EURO (excl.BTW.)
Offerte te sturen via
E-mail
Telefoon
Fax
Post
Email/nummer

T.a.v.